Акт відбору зразків (проб)
№_____від „___”________ 2012 року
до ЗАЯВКИ №_____від „___”________ 2012 року
|
Назва підприємства, організації, адреса місця відбору зразків |
|
|
Посада, прізвище, ініціали представника Замовника |
|
|
Посада, прізвище, ініціали представника у присутності якого відібрані зразки продукції |
|
відібрані зразки продукції:
|
Назва продукції |
|
|
Нормативний документ |
|
|
Виробник (підприємство, країна) |
|
|
Опис упаковки |
|
|
Дата виготовлення |
|
|
Термін придатності |
|
|
Номер партії |
|
|
Кількість продукції в партії |
|
|
Кількість відібраних зразків на випробування |
|
|
Кількість відібраних зразків на зберігання ( при необхідності) |
|
Всі надані зразки (проби) запаковані у пакет, опечатані та направлені для проведення випробувань: до Відділу технічного контролю (ВТК) ТОВ "Амальгама Люкс"
Посадова особа ___________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали представника Замовника )
несе відповідальність за правильність відбору зразків (проб) та засвідчує ідентичність їх тій продукції, що виробляється підприємством.
*Опломбовані контрольні зразки-свідки після закінчення терміну придатності утилізуються.
_________________________ __________ _____________________________________
(посада особи, що проводила відбір зразків) (підпис / м.п.) (прізвище, ім’я та батькові особи, що проводила відбір зразків)